Методы исследования вегетативной нервной системы

 

Материал почти весь взят из книги: «Вегетативные расстройства» под редакцией А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство 2003 – 752с. Ее можно скачать в разделе Физиология / Справочные материалы / Библиотека.

______________

Как было подробно описано в материале «Основы вегетативной регуляции», по топографическому признаку различают центральный и периферический отдел вегетативной нервной системы. Вегетативные влияния управляются центральным отделом, деятельность которого и исследуется.

В центральном отделе выделяют надсегментарные (высшие) и сегментарные (низшие) вегетативные центры. Согласно этому исследования ВНС так же делят на исследования надсегментарного и сегментарного отделов.

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты,  которые при желании можно выполнить самостоятельно. Для многих из них понадобиться электронный прибор для измерения пульса и/или давления.

 

Исследование функций

надсегментарного отдела вегетативной нервной системы 

 Сущность исследования ВНС составляют функционально-динамические исследования:

- тонуса,

- вегетативной реак­тивности,

- вегетативного обеспечения деятельности.

Ве­гетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности — об адаптивных механизмах.

 

1. Исследование вегетативного тонуса

Под вегетативным (исходным) тонусом мы по­нимаем более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относи­тельного покоя», т.е. расслабленного бодрствования. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатиче­ской системами.

Так, уровень плазменного адреналина относительно постоянен у отдельно взятого человека. В основном уровень адреналина в плазме обусловлен выделением адреналина в мышцах, и соответственно, развитостью и тонусом мышечной ткани.

Состояние мочи хорошо отражает состояние симпато-адреналовой системы, хотя туда попадает только 4-5% от общего количества.

 

Для исследования вегетативного тонуса предлагаются несколько методов, не требующих специальных анализов и/или оборудования. Другие методы можно посмотреть в приведенной выше книге «Вегетативный расстройства».

Ниже первые 2 способа описывают соотношения влияния на организм симпатической и парасимпатической систем.  1- очень кратко, 2 – очень подробно.

Способы 3-5 позволяют выявить наличие СВД (синдрома вегето-сосудистой дистонии).

1.1. Расчет вегетативного индекса Кердо

ВИ = (1 – Д / ЧСС)*100

где ВИ – вегетативный индекс, Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повы­шен парасимпатический тонус.

Индекс Кердо не работает на детях, людях пенсионного возраста и спортсменах.

1.2. Таблица Вейна-Соловьевой

Таблица Вейна, пожалуй, является самым полным доступным способом определения соотношения активности симпатической и парасимпатической вегетативных нервных систем. В том числе удобно то, что такое соотношение рассмотрено в разных системах организма.

См. таблицу Вейна в отдельном файле (файл будет доступен после редизайна сайта).

1.3. Расчет индекса Хильдебранта

Q = ЧСС / ЧД

где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Трактовка: коэффициент 2,8—4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклоне­ние от этих показателей свидетельствует о степени рассогласования в деятельности отдельных висце­ральных систем. Все отмеченные показатели можно исследовать не только в покое, но и при нагрузках с целью уточнения вопросов  вегетативной  реактивности  и  вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус оценива­ется как симпатический, парасимпатический, смешан­ный.

1.4. Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений

Обследуемый подчеркивает соответствующий ответ «Да» или «Нет». Для количественной оценки имеющих­ся признаков была проведена экспертная оценка вегета­тивных симптомов путем баллирования каждого призна­ка по его удельному весу среди различных симптомов СВД (синдрома вегето-сосудистой дитсонии). На этом основании было придано соответствую­щее количество баллов каждому симптому от 1 до 10 в случае положительного ответа на соответствующий во­прос.

Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии СВД.

	Да	Нет	Баллы
1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б) побледнению лица?	Да Да	Нет Нет	3 3
2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	3 4
3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?	Да Да	Нет Нет	5 5
4. Отмечаете пи Вы повышенную потливость? В случае ответа «Да» подчеркните слово «постоян­ная» или «при волнении»	Да	Нет	4
5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?	Да	Нет	7
6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово)	Да	Нет	7
7. Характерно ли для Вас нарушение функции желу­дочно-кишечного тракта: склонность к запорам, по­носам, «вздутиям» живота, боли?	Да	Нет	6
8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно созна­ния или чувство, что можете его потерять?) Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребы­вания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово)	Да	Нет	7
9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только поло­вина головы, «вся голова», сжимающие или пульси­рующие (нужное подчеркнуть	Да	Нет	7
10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение ра­ботоспособности, быструю утомляемость?	Да	Нет	5
11. Отмечаете ли Вы нарушения сна? В случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром	Да	Нет	5

 

1.5. Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений

Схема исследования для выявления признаков вегетатив­ных нарушений, которая, как правило, заполняется врачом: получен­ная сумма баллов не должна превышать 25 у здоровых лиц, в случае превышения также можно говорить о на­личии СВД.

		Да	Нет	Баллы
1.	Характеристика изменения окраски и состояния кожных покровов:
	а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на шее, лице и груди при внешнем осмотре);	Да	Нет	5
	б) окраска кистей, стоп: обычная, изменена: бледные, гиперемированные цианотичные (акроцианоз), «мраморные» (имеющиеся изменения подчеркнуть)	Да	Нет	5
2.	Оценка дермографизма вызываемого на перед­ней поверхности грудной клетки: стойкий — более 10 мин (красный, розовый, белый, возвышающийся)	Да	Нет	4
3.	Оценка степени потливости:
	а) локальное повышение потливости (выраженная влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела);	Да	Нет	4
	б) генерализованная потливость (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожных покровов в целом — область груди, спины, живота и т. п.)	Да	Нет	5
4. Наличие изменений температуры: а) субфебрилитет (постоянное повышение температуры в пределах 37-38 °С); б) подъемы температуры, возникающие внезапно при отсутствии соматических заболеваний		Да Да	Нет Нет	6 7
5. Наличие ухудшения самочувствия при смене погоды		Да	Нет	4
6. Наличие плохой переносимости холода, жары, духоты		Да	Нет	4
7. Лабильность АД (указание в анамнезе и при дву­кратном измерении): в начале и конце осмотра - различия не менее 20-30 мм рт. ст.		Да	Нет	8
8. Лабильность сердечного ритма (колебания пульса в начале и конце осмотра 10 ударов в 1 мин)		Да	Нет	8
9. Наличие гипервентиляционного синдрома (нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха)		Да	Нет	8
10. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (при отсутствии органической патологии)		Да	Нет	6
11. Наличие вегетососудистых кризов, мигреней, склонности к обморока		Да	Нет	10
12. Наличие повышенной тревожности, раздражитель­ности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкие смены настроения, астения		Да	Нет	7
13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам (карпопедальные судороги: «сведение» пальцев кистей, стоп, рука «акушера», нога «балерины», «крампии» — нужное подчеркнуть)		Да	Нет	6

 

2.    Исследование вегетативной реактивности

Характер развития вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют со­бой вегетативную реактивность.

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показате­лей) и ее длительность (возврат вегетативных показате­лей к исходному уровню).

При исследовании вегетативной реактивности необхо­димо учитывать «закон исходного уровня», согласно ко­торому чем выше исходный уровень, тем в более деятель­ном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов.

Если исходный уровень резко изме­нен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую, реакцию с противо­положным знаком, т. е. величина активации, вероятно, связана с престимульным (предыдущим) уровнем.

2.1. Холодовая проба

Методика проведения холодовой пробы. В положении лежа измеряют АД и ЧСС. Затем обследуе­мый опускает кисть другой руки до запястья в воду, тем­пература которой +4 °С, и держит 1 мин, при этом реги­стрируют АД и ЧСС сразу после погружения кисти в воду, через 0,5 и 1 мин после погружения, а затем — после того как рука вынута из воды — регистрируются АД и ЧСС до прихода к исходному уровню.

Оценка пробы: Нормальная вегетативная реактив­ность — повышение систолического (верхнего) АД на 20 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — на 10—20 мм рт. ст. через 0,5—1 мин. Максимум подъема АД — через 30 с после начала охлаж­дения. Возврат АД к исходному уровню — через 2—3 мин.

Патологические отклонения:

1) сверхвозбудимость ва­зомоторов (гиперреактивность) — сильное повышение систолического и диастолического АД, т. е. выраженная симпатическая реакция (повышенная вегетативная реак­тивность);

2) снижение возбудимости вазомоторов (гипореактивность) — незначительный подъем АД (подъем диастолического давления меньше 10 мм рт. ст.), слабая симпатическая реакция (сниженная вегетативная реак­тивность);

3) снижение систолического и диастолическо­го давления — парасимпатическая реакция (или извра­щенная реакция).

2.2. Тепловая проба.

Погружение кисти руки в горячую воду (44°) на 2—3 мин.

В норме должно падать  АД. При слабом падении определяется недостаточная реактивность парасимпатического отдела, при подъеме – излишне высокая реактивность симпатического.

К сожалению, точных данных по тепловой пробе пока нет.

2.3. Глазосердечный рефлекс (Даньини — Ашнера)

Техника проведения пробы: после 15-минутного лежания в покое считают ЧСС за 1 мин (исходный фон). Затем подушеч­ками пальцев надавливают на оба глазных яблока до появ­ления легкого болевого ощущения. Через 15-25 с регистрируют ЧСС в течение 20 с.

В норме через несколько секунд от начала давления ЧСС замедляется в пересчете на 1 мин на 6-12 ударов.

Трактовка:

• нормальное замедление ЧСС — нормаль­ная вегетативная реактивность;
• сильное замедление (парасимпатическая, вагальная реакция) — повышенная вегетативная реактивность;
• слабое замедление — пони­женная вегетативная реактивность;
• отсутствие замедле­ния — извращенная вегетативная реактивность (симпа­тическая реакция).

 

В связи с различной исходной ЧСС (больше или меньше 70—72 ударов в 1 мин) можно проводить рас­чет по формуле Галю:

где ЧСС_П — частота сердечных сокращений в пробе; ЧСС_И — исходная частота сердечных сокращений; 100 — условное число ЧСС.

Замедление пульса по формуле Галю равно:

Х = 100* ЧСС_П / ЧСС_И

За норму считаем целесообразным принимать значение Af±o, где М — средняя величина ЧСС в 1 мин в исследуемой группе; о — среднеквадратичное отклонение от М. При значении выше М±а следует говорить о повышен­ной вегетативной реактивности (симпатической или па­расимпатической), при значении ниже — о сниженной вегетативной реактивности. Считаем необходимым вести расчет таким образом и при других пробах на вегетатив­ную реактивность. В табл. 6 представлены данные, полу­ченные на 20 здоровых обследуемых по пробам с учетом значения М+а.

Нормальное значение М±а для глазосердечного рефлекса равно -3,95 ± 3,77.

 

2.4. Синокаротидный рефлекс (Чермака — Геринга)

 Техника проведения пробы: после 15-минутной адаптации (покоя) в положении лежа подсчитывают ЧСС в 1 мин — исходный фон. Далее поперемен­но (через 1,5-2 с) пальцами рук (указательным и большим) надавливают на область верхней трети m. sternoclaidomas-toideu несколько ниже угла нижней челюсти до ощущения пульсации сонной артерии. Рекомендуется начинать дав­ление с правой стороны, так как эффект раздражения справа сильнее, чем слева. Давление должно быть легким, не вызывающим болевых ощущений, в течение 15-20 с. С 15-й секунды начинают регистрировать ЧСС в течение 10—15 с. Затем давление прекращают и подсчитывают частоту сердечных со­кращений в мин. Можно регистрировать и состояние последействия на 3-й и 5-й минутах после пре­кращения давления. Иногда регистрируют АД, частоту дыхания.

Трактовка: за нормальное изменение ЧСС принимают значения, полученные у здоровых обследуемых, т. е. нормальную вегетативную реактивность. Нормальное значение М±а для синкоаротидного рефлекса равно 4,9 ± 2,69.

Значения выше этого свидетельствуют о повышенной ве­гетативной реактивности, т. е. усилении парасимпатиче­ской или недостаточности симпатической активности, ниже — о снижении вегетативной реактивности. Усиле­ние ЧСС свидетельствует об извращенной реакции.

По данным разных авторов, за норму принимается замедле­ние ЧСС через 10 с до 12 ударов в 1 мин, снижение АД до 10 мм, замедление частоты дыхания.

Патологические отклонения: внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД (вагокардиальный тип); сильное падение АД (выше 10 мм рт. ст.) без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение, обморочное состояние без изменения АД или пульса или с изменения­ми этих показателей (церебральный тип) — подъем АД. Поэтому целесообразен расчет зна­чений М±а. 

 

2.5. Солярный, или эпигастральный рефлекс (Тома, Ру).

Техника проведения пробы: в покое в поло­жении лежа на спине с расслабленными мышцами живо­та определяют ЧСС. Можно исследовать и АД (показа­тели исходного фона).

Производят рукой давление на солнечное сплетение до ощущения пульсации брюшной аорты.

На 20—30-й секунде от начала в тече­ние 20 с регистрируют ЧСС. ЧСС пересчитывают на минуту.

Трактовка: Нормальное значение М±а для солярного рефлекса равно -2,75 ± 2,74. Определяют степень выраженности — нормаль­ная, повышенная или выраженная, сниженная и извра­щенная реактивность и характер реакции — симпатиче­ский, вагальный или парасимпатический.

Отмечается несколько типов реакции: 1) рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно за­медлен или учащен) — симпатический тип реакции; 2) рефлекс положительный — замедление свыше 12 ударов в 1 мин — парасимпатический тип; 3) замедление на 4—12 ударов в 1 мин — нормальный тип.

 

3.    Исследования вегетативного обеспечения деятельности

Исследование вегетативного обеспечения различ­ных форм деятельности также несет важную информа­цию о состоянии ВНС, так как вегетативные компоненты являются обязательным  сопровождением любой деятельности. Регистрацию их мы называем исследованием вегетативного обеспечения деятельности.

Показатели вегетативного обеспечения позволяют су­дить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. В норме оно строго соотнесено с формой, интенсивностью и длительностью действия.

3.1. Методы исследования вегетативного обеспечения деятельности.

В клинической фи­зиологии исследование вегетативного обеспечения произ­водится с помощью экспериментального моделирования деятельности:

1) физической — дозированная физическая нагрузка: велоэргометрия, дозированная ходьба, подъем ног ле­жа в горизонтальном положении на 30—40° опреде­ленное количество раз за определенный отрезок вре­мени, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг и т.д.;

2) проб положения — переход из горизонтального поло­жения в вертикальное и наоборот (ортоклиностатиче-ская проба);

3) умственной — счет в уме (простой — отнимать от 200 по 7 и сложный — умножение двузначных чисел на двузначные), составление слов, например 7 слов по 7 букв, и т. д.;

4) эмоциональной — моделирование отрицательных эмоций: угроза воздействия током, воспроизведение отрицательных эмоциональных ситуаций, пережитых в прошлом, или специальное вызывание отрица­тельных эмоций, связанных с болезнью, вызывание эмоционального стресса с помощью метода Курта Ле­вина и т.д. Моделирование положительных эмоций разными способами, например разговор о хорошем исходе заболевания и т. д. Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариа­бельность РС, величина АД, показатели РЭГ, плетизмо­графии и т. д.; дыхательной системы — частота дыхания и др.; исследуется кожно-гальванический рефлекс (КГР), гормональный профиль и другие параметры.

Исследуемые показатели измеряются в покое (исход­ный вегетитвный тонус) и при выполнении деятельно­сти. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Трактовка: полученные данные интерпретируются как нормальное вегетативное обеспечение деятельности (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточ­ное (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), не­достаточное (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

Обеспечение деятельности осуществляется преиму­щественно эрготропной системой. Поэтому по степени отклонения от исходных данных судили о состоянии эрготропных аппаратов.

3.2. Исследование вегетативного обеспече­ния в ортоклиностатической пробе.

Эта проба описана многими авторами [Русецкий И. И., 1958; Четве­риков Н. С, 1968, и др.] и имеет несколько модифика­ций, основанных на гемодинамической пробе Шелонга.  

Приводится доступный вариант, не требующий специального оборудования.

В покое и горизон­тальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движений встает и в удобном поло­жении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном по­ложении измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. В вертикальном положении обследуемый может находиться от 3 до 10 мин. Если патологические изменения появляются в конце пробы, измерения следует продолжать. Пациента просят вновь лечь; сразу же после укладывания измеряют через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока они не достигнут исходного значения.

Трактовка. Нормальные реакции (нормальное вегета­тивное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и пре­ходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 мин. Во время сто­яния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться не­изменным), диастолическое давление неизменно или не­сколько поднимается, так что амплитуда давления про­тив исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в про­цессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладыва­ния может наступить кратковременный подъем давле­ния. Субъективных жалоб нет.

Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками:

1. а) Подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или ос­тается на прежнем уровне;

б) Самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;

в) Увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин;

г) В момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.

Все вышеуказанные изменения говорят об избыточ­ном вегетативном обеспечении.

2. Преходящее падение систолического давления более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно после вста­вания. При этом диастолическое давление может од­новременно повышаться или снижаться, так что амп­литуда давления (пульсовое давление) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания. Эти явления мы трак­туем как недостаточное вегетативное обеспечение.

3. Во время стояния систолическое давление падает бо­лее чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое наруше­ние регуляции, что можно расценивать также как не­достаточное вегетативное обеспечение, как наруше­ние адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регу­ляция по W. Birkmayer, 1976). Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза обозначает не только регуляторные наруше­ния, но и, по нашим представлениям, нарушение ве­гетативного обеспечения.

4. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в 1 мин при относительно неизменном артериаль­ном давлении — избыточное вегетативное обеспече­ние (тахикардическое регуляторное нарушение по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть ортостатическое тахипноэ.

Ортостатические изменения могут наблюдаться у здоровых. Они не указывают на кардиальный дефект: это является на­рушением вегетативного обеспечения, связанного с симпатикотонией — избыточным обеспечением. Для перехода в лежачее положение и в лежачем поло­жении правила те же.

3.3. Укачивание

Обозначим людей, не подверженных укачиванию, как «сильных», а подверженных – как «слабых».

В исходном состоянии у «сильных» по сопротивлению к укачиванию людей ко­личество катехоламинов в крови существенно выше, чем у «слабых». В то же время содержание трофотропных веществ (ацетилхолина, гистамина и серотонина) у «силь­ных» несколько снижено по сравнению с физиологической нормой.

Таким образом, для неукачиваемых, «сильных», в от­личие от склонных к укачиванию, «слабых», характерно преобладание эрготропных систем и выраженная способ­ность крови инактивировать (расщеплять и связывать) свободный ацетилхолин.

Был проведен корреляционный анализ изученных по­казателей эрго- и трофотропной активности. Уже при пер­вом взгляде видно, что структура корреляционных связей гуморально-гормональных показателей у людей, предрас­положенных к укачиванию, иная, чем у неукачиваемых. В группе «сильных» симпато-адреналовая система об­ладает большим количеством связей с остальными пока­зателями, чем в группе «слабых», причем корреляции ее с холинергической  системой  отрицательные   (чем  выше активность симпато-адреналовой системы, тем ниже ак­тивность холинергической). У «слабых» же эти связи по­ложительные (чем выше активность симпато-адреналовой системы, тем  выше   холинергической).   Таким   образом, у «сильных» адренергическая и холинергическая системы как бы находятся в состоянии антагонизма, в то время как  у  «слабых» они действуют синергически. Усиленно одной системы, противодействующей укачиванию, вызы­вает    активацию    другой,   содействующей    укачиванию. В  итоге  коэффициент  полезного  действия  равен  нулю.

В группе «слабых» система гистамина и ацетилхолина функционирует синергично, усиливая трофотропные эффекты, что отсутствует - в группе «сильных». В группе «слабых» системы гистамина и серотонина имеют множе­ственные и разнообразные связи с остальными показателями. Это, по-видимому, свидетельствует о более высокой активности их в группе «слабых».

Для людей, не подверженных укачиванию, наоборот, характерно преобладание эрготропных механизмов: отно­сительно более высокая активность симпато-адреналовой системы, антагонистические отношения между адренер­гической и холинергической системами, более слабая дея­тельность холинергической системы, относительная сла­бость систем гистамина и серотонина

 

4. Исследование эмоционально-личностных особенностей

Вегетативные расстройства, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными. Поэтому при ве­гетативных нарушениях необходимо исследовать психи­ческую сферу. Одним из методов ее изучения является детальное изучение психоанамнеза, йотирование нали­чия детских и актуальных психотравм. Важен клиниче­ский анализ эмоциональных расстройств. В качестве наиболее информативными при исследовании вегетатив­ных расстройств Вейн выделяет тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. И. Мирошникова (1976), тесты Спилбергера, Кэттела.

---

 

Исследование функций

сегментарного отдела вегетативной нервной системы

Исследование сегментарных вегетативных расстройств необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпа­дении или раздражении периферических вегетативных образований. Необходимо по возможности определять их характер (симпатический или парасимпатический). Желательно при этом уточнить заинтересованность опре­деленной части вегетативной дуги: афферентной или эфферентной.

Т.к. большая часть тестов требует специального оборудования, приведены только тесты, касающиеся сердечно-сосудистой системы, которые при желании можно выполнить самостоятельно.

 

1. Методы определения состояния симпатического эфферентного пути

1. Определение изменений АД, связанных с переходом в вертикальное положение.

Вычисляют разницу систо­лического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания.

Трактовка: падение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст. — нормальная реакция, свидетель­ствующая об интактности эфферентных вазокон-стрикторных волокон; падение на 11—29 мм рт. ст. — пограничная реакция; падение на 30 мм рт. ст. и более — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.

2. Определение изменений АД при изометрической на­грузке.

С помощью динамометра определяют макси­мальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастоли­ческого АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Трактовка: повышение диастолического АД более чем на 16 мм рт. ст. — нормальная реакция; повышение на 10—15 мм рт. ст. — пограничная реакция; повыше­ние менее чем на 10 мм рт. ст. — патологическая ре­акция, свидетельствующая об эфферентной симпати­ческой недостаточности.

3. Оценка состояния эфферентных вазоконстрикторных симпатических волокон.

Для этого используют некото­рые пробы, основанные на регистрации плетизмограммы кисти или предплечья:

• предъявление умственной нагрузки, болевого стиму­ла или внезапного шума вызывает в норме снижение кровенаполнения кисти и повышение АД вследствие периферической вазоконстрикции. Отсутствие изме­нений со стороны кровенаполнения и АД свидетель­ствует о поражении эфферентных симпатических во­локон, идущих к сосудам кожи;

• резкий глубокий вдох вызывает рефлекторное суже­ние сосудов предплечий. При этой пробе реакция основана на спинальном рефлексе, афферентные пу­ти которого неизвестны, а эфферентные состоят из симпатических вазоконстрикторных волокон. Отсут­ствие уменьшения кровенаполнения при этой пробе также свидетельствует о симпатической эфферент­ной недостаточности;

• при приседаниях, пассивном поднятии ног в положе­нии лежа на плетизмографе наблюдается повышение кровенаполнения вследствие уменьшения вазоконстрикции. При поражении симпатических вазоконст­рикторных волокон, идущих к сосудам скелетной мускулатуры, изменения кровенаполнения отсутст­вуют.

Необходимо отметить, что указанные пробы с исполь­зованием плетизмографии не имеют четких количест­венных границ нормы и патологии, в связи с чем их применение в широкой практике ограничено. Однако результаты, полученные в группе обследуемых, можно сопоставлять с данными группы контроля.

 

2. Методы определения состояния парасимпатического эфферентного пути

1. Изменение ЧСС при вставании. У здоровых людей ЧСС при вставании возрастает быстро (максимальная цифра отмечается после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го удара. В норме частное от деления первого значения ко второму должно быть равно 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный резуль­тат; 1,00 — недостаточность вагальных влияний на сердце.

2. Изменение ЧСС при глубоком, медленном дыхании — 6 раз в 1 мин. Определение отношений максимально частого пульса во время вдоха к максимально замедленному пульса во время выдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются погра­ничными. При уменьшении синусовой аритмии, т. е. при недостаточности вагуса, указанный показатель будет не выше 1,10.

 

3. Методы определения состояния афферентного симпатического пути

Проба Вальсальвы: дыхание производится в мунд­штук, соединенный с манометром; давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с.

При этом возникает повышение внутригрудного давле­ния, меняются АД и ЧСС. Все изменения в норме длятся 1,5-2 мин и имеют четыре фазы:

1-я фаза — подъем АД вследствие повышения внутригрудного давления;

2-я фа­за— падение систолического и диастолического давле­ния вследствие изменения венозного притока; через 5 с уровень АД восстанавливается, что связано с рефлектор­ной вазоконстрикцией; ЧСС повышается в первые 10 с;

3-я фаза — резкое падение АД до уровня конца 2-й фа­зы, что связано с высвобождением аорты; это состояние длится 1—2 с после исчезновения внутригрудного давле­ния;

4-я фаза — подъем систолического давления выше уровня покоя в течение 10 с, пульсовое давление увели­чивается, диастолическое давление или повышается, или не меняется. 4-я фаза заканчивается, когда АД возвра­щается к исходному уровню.

При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-й фазе, что выражается в падении систолического и диастолического давления и увеличении ЧСС.

Если известно, что блуждающий нерв функционирует нормально (по клиническим данным и по результатам проб) и при этом не происходит изменения ЧСС при ар­териальной гипо- и гипертензии, то можно полагать, что пострадала афферентная часть симпатической дуги, т. е. путь, идущий к каротидному синусу в составе ГХ пары черепных нервов.